Nëse keni pasur ndonjëherë vështirësi në marrjen e një ilaçi me recetë, shanset janë që të keni hasur në një menaxher përfitimesh farmacie.
Këto kompani, të njohura si PBM, luajnë një rol vendimtar, por shpesh të fshehur në vendosjen e barnave që mund të merrni dhe sa do të duhet të paguani personalisht. Ata janë ndërmjetës në sistemin jashtëzakonisht kompleks amerikan të kujdesit shëndetësor, që punojnë në emër të punëdhënësit tuaj ose programeve të sigurimit të qeverisë si Medicare, të cilat mbulojnë shumicën e kostove të barnave me recetë.
Detyra e PBM është të kursejë para për medikamentet tuaja. Por The New York Times zbuloi se tre PBM-të më të mëdhenj shpesh ju bëjnë të paguani më shumë sesa duhet.
Ja se çfarë duhet të dini për PBM-në tuaj dhe si të zbuloni nëse jeni duke u mbingarkuar.
Si mund ta di se çfarë PBM kam?
Shumica e amerikanëve mbështeten në një nga tre PBM-të e mëdhenj: CVS Caremark, Express Scripts ose Optum Rx. Edhe nëse keni një PBM më të vogël si Prime Therapeutics, mund të prekeni nga praktikat e biznesit të tre gjigantëve. (Kjo për shkak se shumë PBM më të vogla delegojnë disa nga marrëdhëniet e tyre me kompanitë e barnave dhe farmacitë te konkurrentët e tyre më të mëdhenj.)
Ky është i ndryshëm nga sigurimi shëndetësor që mbulon vizitat e mjekut tuaj ose qëndrimin në spital. Ndërsa zakonisht mund të zgjidhni planin tuaj shëndetësor gjatë periudhës së regjistrimit të hapur të punëdhënësit tuaj çdo vit, PBM-ja juaj zgjidhet për ju.
Zakonisht ju merrni një kartë ID në postë që tregon se cilën PBM keni. Ose mund t’ju duhet të pyesni departamentin e burimeve njerëzore të punëdhënësit tuaj.
Nëse jeni në Medicare, mund të zgjidhni një plan sigurimi çdo vit, por faqja e internetit e qeverisë që ju lejon të krahasoni planet nuk identifikon se cila PBM i bashkëngjitet cilit plan. Mund t’ju dërgohet me postë një kartë ID që identifikon PBM-në tuaj ose mund të provoni të telefononi planin tuaj të Medicare.
Çfarë bën PBM-ja ime?
PBM-ja juaj ndikon më drejtpërdrejt tek ju duke zgjedhur barnat që do të mbulohen nga sigurimi juaj dhe duke vendosur se sa do të paguani nga xhepi për to.
PBM vjen me një listë të barnave të mbuluara, të njohura si formula. Ai gjithashtu vendos se cilat barna do t’ju inkurajojë të merrni duke i bërë ato më të lira për ju. Ju dekurajon nga marrja e medikamenteve të tjera duke i bërë ato më të shtrenjta ose duke ngritur pengesa të tilla si t’ju kërkohet të provoni fillimisht barna të tjera. Siguruesi ose punëdhënësi juaj nënshkruan rekomandimet e PBM.
A më ngarkon PBM-ja ime e tepërt?
Nëse kostot nga xhepi për mjekimin tuaj janë të larta, mund të jetë sfiduese të tregosh se cili aktor në sistemin e kujdesit shëndetësor është fajtor. Ndonjëherë, mund të jetë punëdhënësi juaj ose kompania juaj e sigurimeve, jo PBM-ja juaj, që është fajtor sepse ata po ofrojnë përfitime koprrac. Por ka disa skenarë të zakonshëm në të cilët praktikat e biznesit të PBM janë arsyeja kryesore që ju po paguani shumë.
PBM-të ndonjëherë i detyrojnë pacientët të marrin një ilaç të markës, edhe pse ekziston një version gjenerik më i lirë. Nëse po paguani shumë për një ilaç të markës, pyesni mjekun ose farmacistin tuaj nëse ka një alternativë më të lirë ku mund të kaloni.
Edhe kur jeni duke marrë një xhenerike, PBM juaj mund t’ju detyrojë të paguani më shumë sesa do të kushtonte nëse e paguanit me paratë tuaja – duke mos përdorur sigurime – në farmacinë tuaj lokale ose në një farmaci në internet. Kjo ndodh shpesh me barnat gjenerike për gjendjet kronike si kanceri ose skleroza e shumëfishtë.
Shikoni opsionet për të paguar nga xhepi për ilaçin tuaj, në vend që të përdorni sigurimin tuaj. Këto përfshijnë GoodRx, e cila rendit çmimet në farmacitë pranë jush, ose Mark Cuban Cost Plus Drugs Company, një farmaci në internet që shet qindra barna.
Kush mund të më ndihmojë?
Një rregull i mirë i përgjithshëm: Bisedoni me farmacistin tuaj.
“Njihuni me ta. Zbuloni emrin e farmacistit dhe sigurohuni që ata ta dinë emrin tuaj,” tha Stephen Giroux, një farmacist i pavarur në veri të Nju Jorkut, i cili është një kritik i zëshëm i PBM-ve. “Ne e dimë se cilat janë çmimet. Ne mund të sugjerojmë alternativa me kosto më të ulët.”
Farmacistët janë ndër të paktët profesionistë në sistem me një vështrim të qartë se si PBM-të i bëjnë pacientët të paguajnë më shumë. Shpesh, ata mund të ndërhyjnë në emrin tuaj nëse PBM-ja juaj ju kërkon të paguani më shumë sesa duhet. Për shembull, farmacisti juaj mund t’ju sugjerojë që të hiqni dorë nga sigurimi për të marrë një çmim më të ulët, ose t’ju tregojë një kupon të prodhuesit që mund t’ju kursejë para.
Nëse keni medikamente të dërguara me postë nga një farmaci e lidhur me PBM-në tuaj – si Accredo, e cila është pjesë e së njëjtës kompani si Express Scripts – mund të jetë ende e vlefshme të vizitoni farmacinë tuaj lokale për të parë se çfarë opsionesh keni.
Nëse keni një faturë të madhe për një ilaç që nuk mund ta përballoni, mund të pyesni edhe farmacinë tuaj nëse mund të paguani me kalimin e kohës.
A mund të ndryshoj PBM?
Varet.
Nëse keni sigurim nëpërmjet punëdhënësit tuaj, nuk mund të ndërroni PBM-të, por mund të ankoheni te punëdhënësi juaj. Filloni duke folur me burimet njerëzore. Në shumë raste, ankesat nga punëtorët për kostot e larta me të cilat përballen për një ilaç të caktuar janë e vetmja mënyrë që punëdhënësi zbulon se ka një problem.
Nëse jeni në Medicare dhe dëshironi të ndërroni PBM, mund të zgjidhni një plan të ri për vitin e ardhshëm. Do t’ju duhet të bëni disa kërkime për t’u siguruar që në të vërtetë po zgjidhni një PBM të ndryshme, pasi shumë plane të Medicare përdorin të njëjtat PBM
Për shkak se keni kaq shumë zgjedhje me planet e Medicare, këshilla më e mirë është të përqendroheni në atë që mund të mësoni për përfitimet e një plani, barnat që mbulon ai dhe sa do të paguani për medikamente specifike çdo muaj. Të gjitha këto informacione mund të gjenden në faqen e internetit të Medicare.