Në shkurt, Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Barnave miratoi liposome irinotecan (Onivyde) si pjesë e një regjimi të ri për adenokarcinomën pankreatike metastatike të linjës së parë të quajtur NALIRIFOX.
Dallimi kryesor midis NALIRIFOX dhe një regjimi standard të përdorimit për indikacionin, FOLFIRINOX i modifikuar, është se irinotekani liposomal – irinotekani i mbështjellë në një nanogrimcë lipidike – përdoret në vend të irinotekanit të lirë.
Të dhënat e provës sugjeruan një shkallë më të mirë të përgjigjes së përgjithshme, një avantazh të lehtë mbijetese pa progresion dhe potencialisht më pak ngjarje negative me formulimin liposomal.
Zëvendësimi, megjithatë, rrit ndjeshëm koston e trajtimit. Sipas një vlerësimi, një cikël i vetëm i FOLFIRINOX kushton rreth 500 dollarë në një sipërfaqe trupi prej 2 m.2ndërsa cikli i vetëm ekuivalent i NALIRIFOX kushton 7800 dollarë – mbi 15 herë më i shtrenjtë.
Ndërsa disa onkologë e kanë quajtur regjimin NALIRIFOX një trajtim potencial të ri standard të linjës së parë për adenokarcinomën metastatike të pankreasit, të tjerë kanë shprehur dyshime serioze nëse përfitimet e mundshme ia vlejnë koston shtesë.
“Unë nuk mund të shoh vërtet një skenar të vetëm ku do të rekomandoja NALIRIFOX mbi FOLFIRINOX,” tha Ignacio Garrido-Laguna, MD, PhD, një onkolog gastrointestinal dhe studiues i kancerit pankreatik në Universitetin e Utah, Salt Lake City, Utah. Lajmet mjekësore të Medscape. “Shumica prej nesh në mjedisin akademik kanë të njëjtin qëndrim për këtë.”
Nuk ka krahasim kokë më kokë
Pasiguria në lidhje me përfitimet e NALIRIFOX nxitet kryesisht nga fakti se NALIRIFOX nuk u krahasua me FOLFIRINOX në provën e fazës 3 që fitoi miratimin e irinotekanit liposomal.
Në vend të kësaj, prova me 770 pacientë NAPOLI 3 krahasoi NALIRIFOX – i cili gjithashtu përfshin oksaliplatin, fluorouracil dhe leukovorin – me një regjim me dy barna, nab-paclitaxel dhe gemcitabine. Në provë, mbijetesa e përgjithshme dhe rezultatet e tjera ishin mesatarisht më të mira me NALIRIFOX.
Onkologët kanë thënë se vlera e vërtetë e provës është se ai demonstron përfundimisht se një regjim me katër barna është më i lartë se një regjim me dy barna për pacientët që mund të tolerojnë terapinë më intensive.
Eileen O’Reilly, MD, hetuesja e lartë në NAPOLI 3, e vuri këtë pikë kur ajo prezantoi rezultatet e fazës 3 në takimin vjetor të ASCO 2023.
Gjyqi “i përgjigjet pyetjes së katër barnave kundrejt dyve” për kancerin metastatik të pankreasit të linjës së parë, por “nuk trajton pyetjen e NALIRIFOX kundrejt FOLFIRINOX”, tha O’Reilly, një onkolog i pankreasit dhe hepatobiliar dhe studiues në Qendrën e Kancerit Memorial Sloan Kettering. , Qyteti i Nju Jorkut.
Krahasimi i tyre drejtpërdrejt në studim “ndoshta nuk do të kishte qenë në interes të sponsorit”, tha O’Reilly.
Pa krahasim kokë më kokë, onkologët kanë krahasuar rezultatet e NAPOLI 3 me ato nga PRODIGE 4, prova e vitit 2011 që fitoi vendin e FOLFIRINOX si regjim i linjës së parë.
Kur krahasohen provat, mbijetesa mesatare e përgjithshme ishte saktësisht e njëjtë për të dy regjimet – 11.1 muaj. FOLFIRINOX u shoqërua me një normë pak më të lartë të mbijetesës 1-vjeçare – 48.4% me FOLFIRINOX kundrejt 45.6% me NALIRIFOX.
Megjithatë, O’Reilly dhe kolegët e saj theksuan gjithashtu krahasimet midis dy gjyqeve që favorizuan NAPOLI 3.
NAPOLI 3 nuk kishte kufi moshe, ndërsa subjektet PRODIGE nuk ishin më të vjetër se 75 vjeç. Mbijetesa mesatare pa progresion ishte 1 muaj më e gjatë në mesin e pacientëve që merrnin NALIRIFOX – 7.4 muaj kundrejt 6.4 muaj në PRODIGE – dhe normat e përgjithshme të përgjigjes ishin gjithashtu më të larta – 41.8% në NAPOLI 3 kundrejt 31.6%. Pacientët që merrnin NALIRIFOX gjithashtu kishin shkallë më të ulët të neutropenisë së shkallës 3/4 (23,8% kundrejt 45,7%, respektivisht) dhe neuropatisë ndijore periferike (përkatësisht 3,5% kundrejt 9,0%).
Autorët shpjeguan se shkalla më e ulët e neuropatisë mund të jetë për shkak se NALIRIFOX përdor një dozë më të ulët të oksaliplatinës (FOLFIRINOX), në 60 mg/m.2 në vend të 85 mg/m2.
A ja vlen?
Gjatë një prezantimi të gjetjeve të fazës 3 vitin e kaluar, autori i studimit Zev A. Wainberg, MD, i Universitetit të Kalifornisë, Los Anxhelos, tha se regjimi NALIRIFOX mund të konsiderohet regjimi i ri referencë për trajtimin e linjës së parë të adenokarcinomës metastatike të pankreasit.
Diskutuesja e studimit, Laura Goff, MD, MSCI, e Vanderbilt-Ingram Cancer Center, Nashville, Tennessee, ra dakord që rezultatet mbështesin regjimin NALIRIFOX si “standardi i ri për pacientët në formë”.
Megjithatë, onkologë të tjerë mbeten skeptikë për përfitimet e regjimit të ri ndaj FOLFIRINOX për pacientët me adenokarcinomë pankreatike metastatike.
Në një editorial të fundit, Garrido-Laguna dhe onkologu gastrointestinal i Universitetit të Utah, Christopher Nevala-Plagemann, MD, krahasuan provat për të dy regjimet.
Ekspertët vunë në dukje se normat e përgjithshme të përgjigjeve u vlerësuan nga hetuesit në NAPOLI 3 dhe jo nga një komitet i pavarur shqyrtimi, si në PRODIGE 4, dhe mund të ishin mbivlerësuar.
Megjithëse mungesa e një kufiri moshe u shpall si një përfitim i NAPOLI 3, Garrido-Laguna dhe Nevala-Plagemann dyshojnë nëse mjaft pacientë mbi 75 vjeç morën pjesë për të nxjerrë ndonjë përfundim domethënës në lidhje me përdorimin e NALIRIFOX në pacientët më të vjetër dhe më të dobët. Sido që të jetë, pacientët në PRODIGE 4 mund të kenë qenë më pak të aftë, sepse, ndër të tjera, studimi lejoi pacientët me albumina serumi <3 g/dL.
Për sa i përket ngjarjeve të padëshiruara, autorët theksuan incidencën më të lartë të diarresë së shkallës 3 ose më të rëndë me NALIRIFOX (20% kundrejt 12.7%) dhe pyetën nëse ka vërtet më pak neutropeni me NALIRIFOX sepse pacientët me rrezik të lartë në NAPOLI 3 u trajtuan me koloni granulocite -faktor stimulues për ta parandaluar atë. Dyshja gjithashtu pyeti nëse ndryshimet në normat e neuropatisë midis dy provave ishin mjaft të mëdha për të qenë klinikisht kuptimplotë.
Vështrimet nga një meta-analizë e fundit mund të sqarojnë më tej disa nga pyetjet e vazhdueshme në lidhje me efikasitetin e NALIRIFOX kundër FOLFIRINOX.
Në analizë, ekipi nuk gjeti ndonjë ndryshim domethënës në mbijetesën e përgjithshme dhe pa progresion midis dy regjimeve. Ndryshimet në shkallët e neuropatisë periferike dhe diarresë nuk ishin statistikisht të rëndësishme, por NALIRIFOX kishte një avantazh statistikisht domethënës në shkallët më të ulëta të neutropenisë febrile, trombocitopenisë dhe të vjellave.
Ekipi arriti në përfundimin se “NALIRIFOX dhe FOLFIRINOX mund të ofrojnë efikasitet të barabartë si trajtimi i linjës së parë të kancerit metastatik të pankreasit, por me profile të ndryshme toksiciteti,” dhe bëri thirrje për përzgjedhje të kujdesshme të pacientit kur zgjidhni midis dy regjimeve, si dhe konsiderimin e toksicitetit financiar.
Garrido-Laguna kishte një qëndrim të ndryshëm. Me të dhënat aktuale, NALIRIFOX nuk duket se “shton asgjë thelbësisht të ndryshme nga ajo që kemi tashmë” me FOLFIRINOX, tha ai Lajmet mjekësore të Medscape. Duke pasur parasysh këtë, “ne nuk mund ta justifikojmë vërtet NALIRIFOX mbi FOLFIRINOX pa më shumë krahasim kokë më kokë.”
Kostoja më e lartë e NALIRIFOX, në veçanti, mbetet një pengesë e madhe.
“Ne mendojmë se do të ishte një dëm ekonomik për sistemet tona të kujdesit shëndetësor nëse do të përdornim NALIRIFOX në vend të FOLFIRINOX për këta pacientë në bazë të të dhënave (NAPOLI 3),” Bishal Gyawali, MD, PhD dhe Christopher Booth, MD, onkologë gastrointestinal në Universiteti Queen’s në Kingston, Ontario, Kanada, tha në një ese të fundit.
Garrido-Laguna dhe Nevala-Plagemann e përsëritën këtë shqetësim.
Në përgjithësi, “NALIRIFOX nuk duket se e rrit nivelin, por përkundrazi i ekspozon pacientët dhe sistemet e kujdesit shëndetësor ndaj toksiciteteve financiare,” shkruan Garrido-Laguna dhe Nevala-Plagemann në rishikimin e tyre.
NAPOLI 3 u financua nga Ipsen, dhe PRODIGE 4 u financua nga qeveria e Francës. Asnjë burim financimi nuk u raportua për meta-analizën. Hetuesit e NAPOLI 3 përfshinin punonjës të Ipsen. O’Reilly zbuloi grante ose kontrata nga Ipsen dhe shumë kompani të tjera. Garrido-Laguna raportoi financimin e kërkimit institucional nga Bristol Myers Squibb, Novartis, Pfizer dhe kompani të tjera, por jo nga Ipsen. Nevala-Plagemann është një këshilltare për Seagen dhe ka raportuar financimin e kërkimit institucional nga Theriva. Gyawali është një konsulent për Vivio Health; Booth nuk kishte asnjë zbulim. Dy autorë të meta-analizës raportuan grante ose tarifa personale nga Ipsen si dhe lidhje me kompani të tjera.