Dylan Cope: Djali vdiq nga sepsis pasi mjekët humbën shënimin e mjekut

Një djalë nëntë vjeçar vdiq nga sepsis pasi mjekët dhe infermierët humbën një shënim “të rëndësishëm” të mjekut, u dëgjua një hetim.

Dylan Cope, nga Njuporti, u dërgua në Spitalin Grange në Cwmbran, Torfaen, më 6 dhjetor 2022 pasi mjeku i tij i përgjithshëm shkroi “apendicit pyetës”, por ky shënim nuk u lexua.

Mjeku i vjetër në turn atë natë tha se referimet e mjekut të përgjithshëm nuk po shtypeshin dhe nuk futeshin në shënimet e pacientëve për shkak të ngarkesës së departamentit.

Gjykata dëgjoi gjithashtu se si babai i Dylan duhet të ishte drejtuar te një mbajtës i thirrjeve 999, por nuk ishte për shkak të një gabimi.

Dylan u ripranua në spital më 10 dhjetor dhe vdiq më 14 dhjetor nga shoku septik, me mosfunksionim të shumë organeve të shkaktuar nga një apendiks i shpuar.

Dr Singh, një kirurg pediatrik konsulent nga Spitali Universitar i Nottinghamit, tha se shënimi i mjekut të përgjithshëm që identifikonte apendiksitin dhe i referohej Dylanit që “mbronte” anën e djathtë të barkut ishte i rëndësishëm.

“Ishte një informacion shumë, shumë domethënës,” tha ai.

Dr Singh shpjegoi se klinicistët duhet të përjashtojnë apendicitin, “me të gjitha mjetet e mundshme” përpara se të kalojnë në diagnoza të tjera.

Gjykata dëgjoi se njësia e vlerësimit të urgjencës së fëmijëve në Spitalin Grange ishte “duke funksionuar shumë mbi kapacitetin” natën që Dylan u pranua.

Gjykata dëgjoi nga një infermiere që besonte se Dylan do të shihej nga një oficer i gjendjes civile, por kjo nuk ndodhi.

Dr Singh tha se nëse Dylan do të ishte referuar te një kirurg atë natë, një kirurg do të kishte diagnostikuar apendiksit dhe do ta mbante në spital.

Gjykatës iu tha se rrahjet e zemrës së Dylanit u rritën gjatë qëndrimit në spital.

Dr Singh tha: “Ky ishte një zbulim shumë domethënës që duhet të kishte alarmuar që ai të pranohej. Në goditjen septike çdo minutë ka rëndësi.”

Hetimi u lexua nga provat e ekspertit nga Dr Simon Nadel, një konsulent intensiv pediatrik në spitalin St Mary në Londër.

Ai tha: “Sipas mendimit tim për bilancin e gjasave, Dylan kishte apendiksit kur u paraqit më 6 dhjetor.”

Ai tha se ishte mendimi i tij që Dylan “do të kishte vdekur çfarëdo trajtimi që ishte nisur”, kur ai përfaqësohej në spital.

Dr Nadel tha: “Sipas mendimit tim për bilancin e probabiliteteve, Dylan kishte apendiksit kur u paraqit më 6 dhjetor”.

Ai tha se kur Dylan u ripranua në spital, shanset që ai të mbijetonte ishin “50% ose më pak”.

Gjykata dëgjoi gjithashtu se babai i Dylan, Laurence Cope, telefonoi shërbimin jourgjent të NHS-së 111 ditë pasi djali i tij u lirua, por priti dy orë që t’i përgjigjej thirrjes së tij.

Një shef i NHS 111 i tha gjykatës se kur telefonatës iu përgjigj, mbajtësi regjistroi informacionin e gabuar, i cili nuk arriti të shkaktonte një përgjigje 999.

Peter Brown, kreu i Operacioneve 111 në atë kohë, tha se Laurence Cope bëri thirrjen telefonike në orën 12:48 më 10 dhjetor, por telefonata e tij nuk iu përgjigj deri në orën 14:49, një pritje prej më shumë se dy orësh.

Brown tha se objektivi për t’iu përgjigjur thirrjeve ishte 60 sekonda.

“Ne thjesht nuk po e arrinim këtë,” tha ai, duke shtuar se në ditën e telefonatës së zotit Cope, shërbimi kishte marrë më shumë se 9,000 telefonata – krahasuar me 4,000 zakonisht – për shkak të shqetësimit për Strep A.

Ai tha se vëllimet e thirrjeve ishin “përtej çdo gjëje” që shërbimi kishte parë më parë.

Gjykata dëgjoi se Z. Cope arriti të fliste me një mbajtës thirrjesh, i cili regjistroi informacionin e gabuar.

Hetimi dëgjoi se z. Cope u pyet, “a është Dylan rëndë keq?”, për të cilën ai u përgjigj se djali i tij ishte “shumë keq”.

Megjithatë, mbajtësi i thirrjeve gabimisht regjistroi “jo” në sistem në përgjigje të kësaj pyetjeje.

Z. Brown tha se nëse mbajtësi i thirrjeve do të kishte regjistruar “po”, do ta kishte lidhur atë me një mbajtës thirrjesh 999.

Ai më pas tha se “një numër informacionesh kritike” nuk iu transmetuan një klinicisti të 111 nga mbajtësi i thirrjeve.

“Ishte një mundësi e humbur,” tha ai.

Gjykata dëgjoi se mbajtësi i thirrjeve është larguar nga shërbimi.

Brown tha se kishte pasur ndryshime në sistemin 111 që nga vdekja e Dylan, duke përfshirë zëvendësimin e sistemit kompjuterik me një sistem “modern, i përshtatshëm për qëllimin”, i cili tani i lejon klinicistët të shohin shënimet e mjekut të përgjithshëm.

Ai tha se mbajtësit e thirrjeve dhe mjekët ishin ritrajnuar dhe se shërbimi kishte “bërë shumë punë” për t’iu përgjigjur më shumë telefonatave në “mënyrën e duhur”.

Gjykata dëgjoi gjithashtu Dr Yvette Cloette, drejtore klinike në pediatri në Bordin Shëndetësor të Universitetit Aneurin Bevan, e cila hetoi trajtimin e Dylanit në Spitalin Grange.

Ajo tha se “ishte jashtëzakonisht e zënë” natën që Dylan u pranua dhe se një koleg ishte ndjerë “sistemi ishte i pasigurt” gjatë asaj periudhe.

Ajo tha se bordi shëndetësor nuk foli me prindërit e Dylan-it sa më shpejt që duhej të flisnin, dhe se ajo e kuptoi që infermierja që pa Dylan-in nuk i lexoi shënimet e mjekut të tij të përgjithshëm.

Ajo tha se ndonjëherë do të kishte një ose dy orë vonesë derisa ato shënime të vendoseshin në sistemin kompjuterik, por ajo tha se tani shkon drejtpërdrejt në sistem.

Dr Cloete i tha gjykatës se Dylan nuk duhej të ishte dërguar në shtëpi.

“Unë e di se ai ishte, por ai nuk ishte menduar të dërgohej në shtëpi,” tha ajo.